장애인 시험시간 1.5배 연장 신청서

신청자 인적사항

성명

생년월일

학습자 ID

연락처

장애종별

장애유형

장애등급

수강 교과목

과목 합계

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 연락처	본인식별절차	영구보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 시험시간 연장이 불가합니다.

본인은 본 ‘개인정보의 수집 및 이용 동의서’의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □

위와 같이 시험시간 연장을 신청합니다.

20   년    월    일

신청인 :          (서명)

학지사에듀 원격평생교육원장 귀하

담당	팀장	원장

※ 증빙서류 : 장애인증명서 또는 장애인복지카드 사본 1부